경추 수술, part I

목의 앞쪽을 절개하고 수술을 한다!

안녕하세요. 올바르고 정확한 척추 질환 정보를 전달하기 위해서 노력하는 신경외과 척추전문의 502입니다. 지난 시간에 경추성 두통에 대하여 글을 올렸습니다. 경추성 두통에서는 대부분이 시술과 수술을 제외한 보존적 치료를 우선적으로 하며 수술은 제한된 극히 일부에서만 하는 것이라 설명드렸습니다. 그렇다면 그 수술이란 무엇인지 오늘 설명을 드리려고 합니다. 경추 수술 중에서도 앞쪽을 절개하고 시행하는  전방 경추 수술에는 전방 경추 유합술(anterior cervical disekctomy&fusion, ACDF)과 전방 경추 디스크 치환술(anterior cervical disk replacement, ADR)이 대표적입니다. 사실 이 두 가지 경추 수술은 경추성 두통보다는 경추 추간판 탈출증이나 협착증, 그리고 경추 척수증과 같은 경우 주로 행해지는 수술이라는 것은 미리 설명을 드리고 가겠습니다. 전방 경추 수술의 방법에 대해서 먼저 살펴보도록 하겠습니다. 일단 마취는 전신 마취가 필요합니다. 약간은 목이 신전(extension) 된 자세가 수술 시의 공간 확보에 유리합니다. 소독을 한 뒤에 절개를 하게 되는데, 일반적으로 한분절이나 두 분절 수술의 경우에는 목의 주름을 따라 가로 방향으로 절개를 하고, 만일 세 분절 이상의 수술을 하게 된다면 위아래 세로 방향으로 절개를 합니다. 절개를 한 뒤 가장 바깥쪽에 있는 근육인 넓은 목근(광견근, platysma muslce)을 박리해 줍니다. 그러고 나서 tracheo-esophageal bundle이라고 불리는 쉽게 말해 기도/식도 구조물을 내측으로, 그리고 목빗근(흉쇄유돌근, sterno-cleido-mastoid muscle, SCM muscle)과 경동맥을 외측으로 하는 공간을 확보합니다. 이렇게 하는 이유는 다양한 목 주변부 기관이나 혈관, 신경 등에 손상이 가지 않기 위한 작업입니다. 다음으로 견인 장치(caspar retractor, koros retractor)를 설치합니다. 확보된 시야에서 디스크와 디스크 위아래의 척추뼈를 확인하고 우선 디스크를 제거해 줍니다. 보통 수술용 현미경을 보면서 작업을 하게 되는데 세밀한 작업을 통하여 말끔한 디스크 제거와 혹시 모를 신경 손상의 위험을 최소하 하기 위합니다. 디스크를 깨끗하게 제거한 뒤에 디스크의 뒤쪽에 위치하고 있는 후종인대까지 제거를 해주게 되면 척추 신경의 앞 쪽을 관찰할 수 있습니다. 양측으로 나가는 신경근까지 모두 신경 감압한 뒤 지혈 및 세척을 합니다. 그리고 적당한 크기의 임플란트를 넣어줍니다. 넣어놓은 임플란트가 앞쪽으로 다시 빠지면 안 되기 때문에 원래 디스크의 높이보다는 약간 큰 것을 사용하게 됩니다. 임플란트라 함은 인공디스크(artificial disk) 혹은 인공뼈(cage)를 말합니다. 인공디스크를 넣은 경우에는 다른 추가 작업이 필요하지 않고, 만일 인공뼈를 삽입했다면 뼈와 뼈사이를 핀으로 고정을 하게 됩니다. 그리고 다시 한번 세척 후 배액관을 삽입하고 봉합하여 수술을 마치게 됩니다. 수술 후 일반적으로 느끼게 되는 불편감이 있습니다. 목통증, 어깨나 뒷목 통증, 음식물을 삼킬 때의 이물감입니다. 원래 디스크 공간보다 약간의 큰 임플란트를 삽입했기에 인위적으로 우리 목을 위아래로 견인을 하고 있는 셈입니다. 그렇기에 어느 정도 수술 부위가 안정되고 시간이 지날 때까지는 이러한 불편감이 생기는 것입니다. 그리고 수술 시 식도를 안쪽으로 견인하고 수술을 진행하기 때문에 식도의 부종이 생기고, 식도가 척추뼈의 바로 앞쪽으로 지나가기 때문에 수술 과정에서도 자극되고, 또 핀으로 고정을 하게 되면 핀에 의해 식도가 더욱 자극되기에 음식물을 섭취할 때 목에 음식물이 걸리는 듯한 이물감이 생길 수 있습니다. 그리고 간혹 절개를 한 윗부분의 턱의 감각이 피부 신경 손상에 의하여 저하될 수 있으나 시간이 지남에 따라 점차 회복됩니다. 앞의 경우들은 특별한 문제가 생기지 않아도 누구나 생길 수 있는 일시적인 문제들입니다.  그럼 누구나가 생기는 것은 아닌 좀 더 심각한 합병증에 대해 알아보도록 하겠습니다.  첫 번째로는 혈관, 식도, 기도, 신경 등 주변 구조물의 손상입니다. 경동맥이라는 중요한 혈관이 있어서 손상 시 뇌경색이 발생할 수 있고 지혈이 되지 않는다면 더욱 심각한 문제를 만들 수 있습니다. 식도나 기도 손상의 경우 심각한 염증 문제를 만들어 생명에 위협이 될 수도 있습니다. 신경 손상의 경우 박리를 하는 과정에서도 작은 신경들이 손상될 수 있지만, 무엇보다 심각한 것은 척수 신경의 손상입니다. 이런 경우 돌이킬 수 없는 문제는 만들 수 있지요. 과거에 수술용 현미경이 발달하기 이전에는 실제로 경추 수술을 하다가 하반신 마비나 사지 마비가 오는 경우가 드물지 않았습니다. 아무래도 작고 깊은 부분을 맨눈이나 돋보기에 의지하여 수술을 해야만 하는 상황이었기에 위험성이 높았습니다. 하지만 수술용 현미경이 발달한 뒤에는 이러한 문제는 정말 드문 일이 되었습니다. 이러한 첫 번째 위험 요소인 주변 구조물 손상은 주의한다면 막을 수 있는 문제들이고, 또한 경험이 충분히 많은 척추 전문의들은 이 문제들이 중요하다는 것을 알기에 항상 주의하고 또 주의하는 부분입니다. 하지만 두 번째로 말씀드릴 문제들은 확률적으로 발생하는 것이기에 어쩔 수 없이 감수해야 하는 부분입니다. 이런 것들에는 수술 부위 감염, 갑작스러운 신경감압에 의한 신경 마비 증세, 임플란트 실패 등입니다. 아무리 무균적으로 수술을 해도 절개라는 행위를 통해 우리 몸의 무균공간이 외부와 통한 뒤 다시 닫히게 되는 것이기 때문에 1~2% 확률로 감염 확률이 있습니다. 그리고 심하게 눌려 있던 신경이 갑작스럽게 신경 감압이 되는 경우에 아주 드물지만 신경 기능이 오히려 떨어져서 마비 증세가 오는 경우가 있습니다. 이러한 경우 대다수에서 정상적으로 회복되지만, 후유증을 남기는 경우도 있습니다. 임플란트 실패라는 것은 삽입한 임플란트가 앞으로 빠지는 경우, 삽입한 임플란트가 뼈를 파고 들어가는 경우(subsidence), 고정해 놓은 핀이 앞으로 빠지는 경우(pullout) 등입니다. 이렇게 수술에서는 어쩔 수 없이 감수해야 하는 수술의 위험도라는 요소들이 존재하기 때문에 항상 수술을 결정할 때는 신중해야 하는 것입니다. 그렇다면 수술을 결정할 때 언제 앞으로 하는 방법으로 결정하는 것이고, 인공디스크 혹은 인공뼈를 넣는 기준은 무엇인지 알아보도록 하겠습니다. 30년 전만 해도 대부분의 경추 수술은 뒷목 절개를 이용하는 후방 경추 수술이 주된 수술법이었습니다. 앞서 말씀드린 구조물들의 손상 위험성이 컸기 때문입니다. 그러나 후방 경추 수술은 앞쪽의 근본적인 문제를 해결해 줄 수 없을뿐더러, 거북목 증후군으로 인해 목이 앞으로 기울어져 있는 경추 배열을 가지고 있는 경우나 혹은 퇴행성 관절염이 심한 경우에 수술 과정에서 발생하는 뒷목 근육의 심한 손상으로 수술 후 극심한 목통증을 야기할 수 있습니다. 그렇다고 그 목통증을 해결하기 위해서 핀으로 고정을 한다면 장분절(long sement)의 핀고정이 필요하기에 목의 또 다른 불편감을 야기할 수 있었지요. 이러한 이유와 맞물려 수술 기구의 발달 및 수술 기법의 발달로 앞쪽으로 하는 전방 경추 수술이 점차 그 자리를 대체하게 된 것입니다. 즉, 전방 경추 수술은 앞쪽의 문제를 확실히 해결해주어야 하는 상황, 그리고 후방 경추 수술을 하고 난 뒤 예후가 좋지 않을 것으로 예상되는 경우에 선택하게 됩니다. 물론 후방 경추 수술이 없어진 것은 아니고 필요한 경우에는 해야 하는 수술입니다. 다음으로 임플란트 선택입니다. 인공 디스크 치환술은 인공적으로 디스크 기능을 하는 장치를 넣어주는 방법으로 일부 움직임(motion)을 남겨주는 방법입니다. 인공뼈 삽입 및 나사못 고정은 요추 척추 유합술과 같이 두 개의 뼈를 하나로 만들어주어 움직임을 없애는 수술법입니다. 단기적으로 보기에는 두 가지 방법 중 인공 디스크 치환술의 수술이 더 간단하고 움직임도 남겨주고 또한 보조기 착용 기간도 짧기에 더 좋은 방법으로 보이지만, 장기적인 예후는 비슷합니다. 그리고 인공 디스크 치환술은 절대로 행해지면 안 되는(contraindication) 상황이 있습니다. 후종인대골화증이나 경성 디스크(hard disk)가 있는 경우, 골다공증이 심한 경우, 척추 감염이 있는 경우, 불안정성이 있는 경우 등입니다. 이런 경우에는 수술의 예후가 불량할 가능성이 높은 것들입니다. 오늘은 제가 전방 경추 수술에 대하여 그 방법과 종류에 대해 자세히 설명을 드렸습니다. 하지만 이 글은 참고 목적의 글이지 실제 치료의 결정은 병원에서 의사 선생님들과의 충분한 면담 및 세밀한 검사 결과 확인 후 결정을 해야 하는 문제입니다. 지금까지 신경외과 척추전문의 502였습니다.